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Modulo per lo sdoganamento del farmaco ai sensi del D.M. 11/02/1997.

Il presente modulo deve essere riportato su carta intestata del medico prescrittore.

 

Il sottoscritto Dr. .............................................................................................. chiede di importare il farmaco ......................................................................., nome commerciale .................................................................... prodotto dalla ditta ............................... nella quantità di numero ...... confezioni contenenti ................... di farmaco cadauna.

Si precisa che tale farmaco è regolarmente registrato nel Paese di provenienza, .................., per ...............................................................................................................................................................................

Tale farmaco è indispensabile per la cura del sig. .........................................................................................

affetto da .............................................................................................................................................................

Dichiaro altresì che il farmaco:

non è sostituibile per il successo terapeutico da altri farmaci registrati in Italia;

non contiene sostanze stupefacenti o psicotrope;

non è un emoderivato;

verrà impiegato sotto la mia diretta responsabilità dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente;

le generalità del paziente ed i documenti relativi al consenso informato sono noti al medico curante.

Particolari condizioni di conservazione: ...........................................................................................................

Temperatura (es. temperatura ambiente, -20°C, da 2 a 8°C, ecc.): .............................................................

Altro .............................................................................

Si chiede quindi di poter importare il suddetto medicinale ai sensi del D.M. 11/02/1997

 

Timbro e firma leggibile del medico prescrittore

 

 Si allega consenso informato del paziente

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